Туберкулез диагностика у детей

Пути инфицирования детей

В детском и подростковом возрасте чаще встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, относящийся к первичной форме (поражение организма палочкой Коха произошло впервые). Характеризуется продолжительным течением.

Если у малыша обнаружили первые признаки и начали правильное лечение, то выздоровление наступает через 2–3 месяца. При отсутствии медикаментозной терапии патогенный процесс может длиться до нескольких лет, сменяя стадии обострения на периоды ремиссии.

Пути передачи:

  • Воздушно-капельный – распространенный путь заражения организма палочкой Коха. Подобным образом инфицируются 80% детей и взрослых. Бактерия попадает в здоровый организм при общении с больным человеком. Это может произойти в общественном транспорте, магазине, детском саду. Везде, где зараженный человек в процессе разговора, кашля или чихания высвобождает патогенные бактерии.
  • Воздушно-пылевой – инфицирование подобным путем происходит реже. Чтобы микроорганизм попал в легкие здорового человека нужно вдохнуть пыль, на которую прилипла палочка Коха.
  • Алиментарный – заражение происходит при употреблении мясных и молочных продуктов инфицированных животных. Относительно редкий путь инфицирования, но если в детском саду или школе не проверяют поставляемые продукты или же не делают термическую обработку, то шансы на заболевание увеличиваются. То же касается и мест общественного питания. Алиментарный путь – это распространенный метод заражения детей, потому как инфицирование происходит через немытые руки: играя в песочнице или после поездки в транспорте, если ребенок тянет грязные пальцы в рот, а на них уже прилипла палочка Коха. В последующем может развиться туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
  • Трансплацентарный – инфицирование детей происходит, если на момент родов у матери было поражение половых путей туберкулезом. В таком случае младенец инфицирован, а заболевание классифицируют как врожденное.
  • Смешанный – инфицирование чаще происходит в месте концентрации больных, выделяющих палочку Коха.

Список литературы

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТР – аллерген
туберкулезный рекомбинантный
ВГЛУ – внутригрудные
лимфатические узлы
ВОЗ – всемирная
организация здравоохранения
ДМИ – дополнительные
методы исследования
КТ – компьютерная
томография
МКБ 10 – международная
классификация болезней 10 пересмотра
МБТ – микобактерии
туберкулеза
МБТК – микобактерий
туберкулезных комплекс
МРТ – магниторезонансная
томография
ППД-Л – очищенный
туберкулин Линниковой
ПВА – поствакцинальная
аллергия
ПТК – первичный
туберкулезный комплекс
ГЧЗТ – гиперчувствительность
замедленного типа
ПЦР – полимеразная
цепная реакция
ПМПС – первичная
медико-санитарная помощь
РППТИ – ранний период
первичной туберкулезной инфекции
ТБ – туберкулез
ТВГЛУ – туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов
ТЕ – туберкулиновая
единица
T-SPOT.TB – иммунологический
тест на туберкулезную инфекцию, основанный
на высвобождении Т-лимфоцитами
гамма-интерферона
ХТ — химиотерапия

1. Янченко Е.Н., Греймер
М.С. Туберкулез у детей и подростков.
Руководство для врачей. СПб; Гиппократ;
1999; с. 87 – 97.
2. Всемирная организация
здравоохранения. Руководство по ведению
пациентов с латентной туберкулезной
инфекцией. Женева; 2015.
3. Nuermberger E., Bishai W.R.,
Grosset J.H.

Latent tuberculosis infection.//Seminars in Resp. and
Critic.; Care Med.; 2004; Vol. 25, N 3; P. 317 – 336.
4. Отраслевые и
экономические показатели противотуберкулезной
работы в 2014 – 15 гг. Аналитический обзор
основных показателей и статистические
материалы. Москва, 2016. – 92 с.
5. Аксенова В.А.,
Клевно Н.И.

, Кавтарашвили С.М. Очаг
туберкулезной инфекции и его значение
в развитии туберкулеза у детей//Туберкулез
и болезни легких. – 2011. – N 4. – С. 84.
6. Аксенова В.А.
Туберкулез у детей в России и задачи
фтизиатрической и общей педиатрической
службы по профилактике и раннему
выявлению заболевания/В.А. Аксенова,
Л.А.

Барышникова, Т.А. Севостьянова, Н.И.
Клевно//Туберкулез и болезни легких. –
2014. – N 3 – С. 40 – 46.
7. Руководство по
программному ведению лекарственно-устойчивого
туберкулеза. Всемирная организация
здравоохранения., 2007 г.
8. Руководство по
лечению туберкулеза у детей, для
национальных программ борьбы с
туберкулезом.

Всемирная организация
здравоохранения. 2014 г. 51 с.
9. Старшинова А.А.
Туберкулез у детей из семейного очага
инфекции (диагностика, клиническое
течение и профилактика): Автореф. дис.
… д-ра мед. наук. – СПб., 2013. 46 с.
10. Вилк В.В. Компьютерная
томография в диагностике туберкулеза
у детей/В.В. [и др.

]//Туберкулез и болезни
легких. – 2011. – N 4. – С. 84.
11. Барышникова Л.А.
Особенности туберкулезной инфекции у
детей и подростков в современных условиях
(эпидемиология, клинические проявления,
профилактика). Дисс. … д-ра мед. наук.
М.; 2011; 281 с.
12. Аксенова В.А.,
Барышникова Л.А., Клевно Н.И.

Алгоритм
выявления и дифференциальной диагностики
туберкулеза с использованием аллергена
туберкулезного рекомбинантного (белок
CFP10-ESAT6) в стандартном разведении
(Диаскинтест) в группах риска по
заболеванию//Пульмонология. – 2011. – N 2. –
С. 68 – 74.
13. Перельман М.И.
Фтизиатрия. Национальное руководство.
М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; 512 с.

Приложение

Как распознать туберкулез у детей

Практически в каждом клиническом случае симптомы туберкулеза у детей на ранней стадии расцениваются родителями, как обычная простуда. В зависимости от степени тяжести их проявление может быть четким или смазанным.

Манту

Первые из них: снижение активности, апатичное состояние, кашель и незначительное повышение температуры тела. Если спустя 21 день симптомы не уходят, то это может свидетельствовать об инфицировании палочкой Коха, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика, включающая ПЦР анализ.

К общим симптомам начальной стадии относятся следующие признаки:

  • малыш быстро устает;
  • двигательная активность снизилась, появилась вялость;
  • аппетит отсутствует;
  • увеличение массы тела не происходит, наблюдается потеря веса;
  • кожные покровы приобрели нездоровый бледный цвет;
  • состояние больного тревожное и раздражительное, сон нарушен;
  • лимфатические узлы незначительно увеличены в размерах.

При завершении начальной стадии к вышеперечисленным симптомам добавляются:

  • ночное повышение температуры тела с повышением потоотделением и лихорадкой;
  • постоянный сухой кашель стал мокрым и не проходит более 3 недель;
  • при длительном кашле наблюдается отхождение мокроты, иногда с примесями крови (в этом случае родители должны безотлагательно вызвать неотложную помощь).

Клинические
рекомендации “Латентная туберкулезная
инфекция (ЛТИ) у детей”; Клинические
рекомендации “Туберкулез органов
дыхания у детей”, Санитарно-эпидемиологические
правила СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика
туберкулеза” (утв. постановлением
Главного государственного санитарного
врача РФ от 22 октября 2013 г. N 60);

Приказ
Минздрава России от 29 декабря 2014 г. N 951
“Об утверждении методических
рекомендаций по совершенствованию
диагностики и лечения туберкулеза
органов дыхания”; Приказ Минздравсоцразвития
России N 855 от 29 октября 2009 г. “О внесении
изменения в приложение N 4 к приказу
Минздрава России от 21 марта 2003 г.

Целевая аудитория
клинических рекомендаций:
1. Медицинские
специалисты по специальности “фтизиатрия”.
2. Медицинские
специалисты по специальности “педиатрия”.
Методы, использованные
для сбора доказательств: Поиск в
электронных базах данных.
Описание методов,
использованных для сбора/селекции
доказательств:

Туберкулез диагностика у детей

Уровни достоверности
доказательности

Уровень достоверности
Тип данных
1a
Мета-анализы высокого
качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых
исследований (РКИ) или РКИ с очень низким
риском систематических ошибок
1b
Качественно
проведенные мета-анализы, РКИ с низким
риском систематических ошибок
2a
Хотя бы одно хорошо
выполненное контролируемое исследование
без рандомизации
2b
Высококачественные
обзоры исследований случай-контроль
или когортных исследований с очень
низким риском эффектов смешивания или
систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
3
Неаналитические
исследования (например, описание случаев,
серий случаев)
4
Мнение экспертов

Оценка уровня
убедительности рекомендаций проводилась
в соответствии с рейтинговой оценкой
(табл. П2).

Таблица П2

Уровни убедительности
рекомендаций

Уровень убедительности
Основание рекомендации
A
Основана на клинических
исследованиях хорошего качества, по
своей тематике непосредственно применимых
к данной специфической рекомендации,
включающих по меньшей мере одно РКИ
B
Основана на результатах
клинических исследований хорошего
дизайна, но без рандомизации
C
Составлена при
отсутствии клинических исследований
хорошего качества, непосредственно
применимых к данной рекомендации
D
Доказательства
уровня 3 или 4

Приложение

Органов дыхания

Туберкулез органов дыхания у детей проявляется в разнообразных формах, а именно – первичного туберкулезного комплекса и бронхоаденита. Зависимо от места и масштаба поражения, заболевание выражается во множестве различных форм. Детальнее рассмотрим клинические формы данного заболевания.

Признаки хронического туберкулеза у детей

Часто у детей младшего школьного возраста через полгода или год после смены отрицательной реакции Манту на положительный показатель, может произойти интоксикация. Состояние, при котором в организме развивается инфекция, но установить точное место ее локализации не удается.

Симптомы интоксикации:

  • торможение физического развития;
  • снижение массы тела;
  • повышенное отделение пота;
  • температура держится в пределах субфебрильной долгое время;
  • общая слабость;
  • кожные покровы бледные, а щеки ярко-розовые;
  • глаза блестят;
  • печень увеличена.

Однако присутствие всех или нескольких симптомов не позволяет установить окончательный диагноз. Для его постановки необходима консультация фтизиатра, который назначит обследование. Чаще всего это рентгенография легких и анализ крови, также может быть включена ПЦР-диагностика. Этого комплекса зачастую достаточно для определения наличия инфекции.

Ссылки на соответствующие
законы

Федеральный закон
от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации”, Федеральный закон от 29
декабря 2012 г. N 273-ФЗ “Об образовании
в Российской Федерации”; Федеральный
закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ “О
санитарно-эпидемиологическом благополучии
населения”;

Федеральный закон от 18
июня 2001 г. N 77-ФЗ “О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской
Федерации”. Порядок и сроки проведения
профилактических медицинских осмотров
населения (граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства)
в целях выявления туберкулеза определяет
Постановление Правительства Российской
Федерации от 25 декабря 2001 г.

N 892 “О
реализации Федерального закона “О
предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации”.
Профилактические
медицинские осмотры населения направлены
на своевременное выявление туберкулеза
и проводятся в массовом, групповом (по
эпидемическим показаниям) и индивидуальном
порядке в лечебно-профилактических
учреждениях по месту жительства, работы,
службы, учебы.

Инфицированный ребенок и посещение детского сада

Многих родителей волнует вопрос относительно посещения детского сада и школы детьми, у которых диагностировали туберкулез. Важно понимать разницу между инфицированным человеком и больным.

Врачи уверяют, что инфицированный туберкулезом может посещать дошкольное и школьное учреждение. Такие дети имеют положительную реакцию Манту, но ни в коем случае не являются заразными и не представляют опасности сверстникам в саду и школе.

Тубинфицированный ребенок находится в группе риска. Под влиянием патогенных факторов, например, при снижении иммунитета, организм перестанет бороться с инфекцией, что приведет к болезни. И уже тогда, больной ребенок не может посещать сад и школу, потому как является заразным и должен пройти диспансерное лечение.

Термины и определения

Латентная туберкулезная
инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого
иммунного ответа на антигены микобактерий
туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии
клинических проявлений активной формы
туберкулеза. Однако присутствующие в
организме МБТ способны реактивироваться
и вызвать заболевание
Локальный туберкулез
– состояние организма с наличием
клинических и рентгенологических
проявлений поражения органов и систем,
вызванного МБТ.

Диагностика

Если при медицинском осмотре перед поступлением в сад или школу имеется подозрение на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или другую форму, педиатр направляет пациента к фтизиатру.

Самый практикуемый способ определения инфекции – проба Манту. Если позволяет возраст подростка (15–17 лет), то назначают флюорографию.

Лабораторные исследования предполагают изучение биологических материалов (кровь, моча, мокрота, мазок зева и прочее) на предмет выделения палочки Коха. Также для уточнения могут назначать ИФА и ПЦР-диагностику.

Проба Манту

Результат Характеристика
Отрицательный Уплотнение, покраснение и увеличение в размерах места укола не происходит (через 72 часа размер не больше 1 миллиметра)
Сомнительный Имеется незначительное покраснение, увеличение в размере (2–4 миллиметра), уплотнение места укола
Положительный Место укола плотное, увеличено до 5 миллиметров

Анализ крови

Иммуноферментный анализ показывает наличие в крови пациента антител к палочке Коха. Эффективность исследования низкая, а результаты можно получить на следующий день.

Общий анализ крови делается в комплексе дифференциальной диагностики, что позволяет установить наличие воспалительных процессов. Об инфицировании свидетельствует увеличение числа лейкоцитов и палочко-ядерных нейтрофилов.

ПЦР диагностика

Современный метод уточнения диагноза и определения наличия патогенных микроорганизмов. ПЦР (полимеразная цепная реакция) дает практически 100% точность. При помощи ПЦР исследования можно выявить не только туберкулез, но и многие вирусные, хламидийные и бактериальные реакции.

Для проведения ПЦР необходим трехкратный посев содержимого желудка на туберкулез. Диагностика выполняется в условиях стационара.

дифференциальная
диагностика послепрививочного иммунитета
(БЦЖ) и истинного инфицирования
микобактериями туберкулеза; дифференциальная
диагностика туберкулеза и других
заболеваний.
Рекомендуется в
Российской Федерации проводить массовое
обследование (скрининг) детского
населения на туберкулезную инфекцию
(в том числе при поступлении детей в
образовательные организации – в
соответствии с пп. 1, 2 ч. 2 ст.

23 Федерального
закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ “Об
образовании в Российской Федерации”
детские сады и школы являются дошкольными
образовательными организациями и
общеобразовательными организациями
соответственно) ежегодно методом
иммунодиагностики в возрасте 1 года –
17 лет включительно и методом
флюорографического исследования в
возрасте 15 – 17 лет.

В группах высокого
риска заболевания туберкулезом скрининг
рекомендуется проводить два раза в год.
Уровень убедительности
рекомендаций A (уровень достоверности
доказательств – 1a).
Необходимым
предварительным условием медицинского
вмешательства (в том числе внутрикожное
введение препаратов) является дача
информированного добровольного согласия
несовершеннолетнего или его законного
представителя на медицинское вмешательство
(ст. 20 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации”).

2.1. Иммунодиагностика

Внутрикожная проба
Манту с 2 ТЕ ППД-Л – с аллергеном
туберкулезным очищенным жидким в
стандартном разведении (очищенный
туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая
активность которого измеряется в
туберкулиновых единицах (ТЕ).
Внутрикожная проба
с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
(АТР) в стандартном разведении (белок
CFP10-ESAT6 0,2 мкг), разработанным в России в
2008 г.

, представляющим собой комплекс
рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6,
предназначенным для внутрикожного
введения (препарат Диаскинтест
).
Внутрикожный тест с АТР обладает
максимально высокой чувствительностью
(98 – 100%); максимально высокой специфичностью
(90 – 100%; отсутствием развития положительной
реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией;

Туберкулез диагностика у детей

Этап 1.
Иммунодиагностика
проводится вакцинированным против
туберкулеза детям с 12-месячного возраста
и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную
аллергическую пробу с туберкулином
(пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо
от результатов предыдущих проб до
7-летнего возраста включительно.

Внутрикожную аллергическую пробу с АТР
ставят 1 раз в год, независимо от
результатов предыдущих проб с 8-летнего
и до 17-летнего возраста включительно.
Не вакцинированным против туберкулеза
– 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев,
проводится проба Манту. Дифференцированная
иммунодиагностика в зависимости от
возраста проводится в соответствии с
приказом Минздрава России от 29 декабря
2014 г.

N 951 “Об утверждении методических
рекомендаций по совершенствованию
диагностики и лечения туберкулеза
органов дыхания” (раздел V.
Иммунодиагностика туберкулеза органов
дыхания).
Детям из групп
высокого риска по заболеванию туберкулезом,
не подлежащим диспансерному учету у
фтизиатра: больные сахарным диабетом,
язвенной болезнью;

больные с хроническими
неспецифическими гнойно-воспалительными
заболеваниями бронхолегочной системы
и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные,
длительно получающие иммуносупрессивную
терапию (цитостатики, кортикостероиды,
генно-инженерные биологические препараты
(ГИБП) и др.), проба с АТР проводится 2
раза в год в условиях медицинских
организаций общей лечебной сети.

При
необходимости проводят пробу Манту с
2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная
постановка проб на разных руках.
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b). Не рекомендуется
проведение только пробы с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным (без пробы
Манту) детям в возрасте до 7 лет
включительно.

Туберкулез диагностика у детей

Проба Манту необходима
для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6 –
7 лет)
Пробу Манту с 2 ТЕ и
пробу с АТР должна проводить по назначению
врача специально подготовленная в
противотуберкулезном диспансере
медицинская сестра, имеющая ежегодно
подтверждаемую справку-допуск к
проведению иммунодиагностики.

Уровень убедительности
рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 1a).
Результат пробы
Манту через 72 часа оценивает врач или
специально подготовленная медсестра,
регистрируя в медицинских документах
наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция считается:
– отрицательной при
полном отсутствии инфильтрата (папулы)
или гиперемии или при наличии только
уколочной реакции (0 – 1 мм);

– сомнительной при
инфильтрате размером 2 – 4 мм или только
гиперемии любого размера без инфильтрата;
– положительной при
наличии инфильтрата диаметром 5 мм и
более.
– слабоположительными
считаются реакции с размером инфильтрата
5 – 9 мм в диаметре, средней интенсивности
– 10 – 14 мм, выраженными – 15 – 16 мм у детей и
подростков и 15 – 20 мм у взрослых.

– гиперергическими
у детей и подростков считаются реакции
с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а
также везикуло-некротические реакции,
независимо от размера инфильтрата и/или
лимфангит.
Усиливающейся
реакцией на туберкулин считают увеличение
инфильтрата на 6 мм и более по сравнению
с предыдущей реакцией.

Результат пробы с
АТР через 72 часа оценивает врач или
специально подготовленная медсестра,
регистрируя в медицинских документах
наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция считается:
– отрицательной –
при полном отсутствии инфильтрата и
гиперемии или при наличии “уколочной
реакции” до 2 – 3 мм (возможно в виде
“синячка”);

– сомнительной – при
наличии гиперемии любого размера без
инфильтрата;
– положительной –
при наличии инфильтрата (папулы) любого
размера.
Положительные
реакции подразделяют на:
– слабо выраженные
– при наличии инфильтрата размером до
5 мм.
– умеренно выраженные
– при размере инфильтрата 5 – 9 мм;

– с впервые выявленной
положительной реакцией на туберкулин
(папула 5 мм и более), не связанной с
предыдущей иммунизацией против
туберкулеза;
– с длительно
сохраняющейся (4 года) реакцией на
туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);
– с нарастанием
чувствительности к туберкулину у
туберкулиноположительных детей –
увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

Этап 2.
Всем детям с
положительной реакцией на пробу Манту
с 2 ТЕ (за исключением положительной
реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ)
необходимо провести пробу с АТР [11;
12].
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).
Пробу с АТР можно
провести в условиях как противотуберкулезного
учреждения, так и в условиях любой
медицинской организации при наличии
препарата и подготовленной медицинской
сестры.

1. Эпидемиология

1.1. Определение заболевания:
Туберкулез – это
инфекционное, специфическое, хроническое
заболевание, вызываемое микобактериями
туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Естественный
резервуар туберкулезной микобактерии
– человек, домашние и дикие животные,
птицы. Основным механизмом передачи
инфекции является аэрогенный
(воздушно-капельный).

Однако возможны
другие пути заражения: контактный,
алиментарный, наиболее редко вертикальный
(от матери к ребенку).
Туберкулез у детей
наиболее часто развивается при первичном
заражении микобактериями туберкулеза
(МБТ). Особое значение при заражении МБТ
детей имеет прямой длительный контакт
с больными туберкулезом родственниками
(родители, бабушки, дедушки, тети, дяди
и т.д.). [1,
2,
3,].

Варианты развития
ситуации после проникновения возбудителя
туберкулеза в организм человека
следующие:
– полная элиминация
(удаление) МБТ из организма;
– развитие первичного
туберкулеза (при быстром росте и
размножении МБТ)
– инфицирование или
“латентная инфекция” (при персистенции
МБТ, находящихся в покоящемся или
“дормантном” состоянии), которое
может либо сохраняться таковым всю
жизнь, либо перейти в клинически
манифестированное заболевание (при
интенсивном размножении МБТ, малоэффективном
иммунитете и т.д.).

С момента внедрения
микобактерий в организм в течение
первого года заболевание развивается
у 5% инфицированных людей, в течение всей
оставшейся жизни туберкулез развивается
еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания
туберкулезом среди инфицированных
составляет 10%. Наличие различных факторов
(таблица 1) может способствовать повышению
риска развития локального туберкулеза.
Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный
риск заболевания туберкулезом на фоне
ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск –
50%.

Факторы риска заболевания
туберкулезом

Факторы риска
заболевания туберкулезом

Туберкулез диагностика у детей

1.
Эпидемиологический
(специфический)
1.1.
Контакт с больными
туберкулезом людьми:
– тесный семейный
– тесный квартирный
– производственный
(на работе, в школе)
– случайный
1.2.
Контакт с больными
туберкулезом животными

2.
Медико-биологический
(специфический)
2.1.
Отсутствие вакцинации
против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

3.
Медико-биологический
(неспецифический)
3.1.
Сопутствующие
хронические заболевания:
– инфекции мочевыводящих
путей
– хронический бронхит,
хронические гнойно-воспалительные
заболевания органов дыхания
– сахарный диабет
– анемии
– психоневрологическая
патология
– заболевания,
требующие длительной цитостатической,
иммуносупрессивной (в том числе
генно-инженерными биологическими
препаратами) терапии (более одного
месяца)

3.2.
Иммунодефициты
первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция
Часто болеющие дети

4.Возрастно-половой
(неспецифический)
4.1.
Младший возраст (от
0 до 3 лет)
4.2.
Предпубертатный и
подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
.

5.Социальный
(неспецифический)
5.1.
– алкоголизм родителей,
наркомания у родителей
– пребывание родителей
в местах лишения свободы, безработица
родителей
5.2.
– беспризорность
детей и подростков, попадание детей в
детские приюты, детские дома, социальные
центры и т.д., лишение родителей
родительских прав
5.3.
– мигранты, беженцы
и др.

Туберкулез (ТБ)
является одной из наиболее широко
распространенных в мире инфекций. По
данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) треть населения
земного шара инфицировано микобактериями
туберкулеза. Ежегодно заболевают
туберкулезом около 9 млн. человек, умирают
от туберкулеза 1,5 – 2 млн. человек.

1.2. Кодирование по МКБ-10
Результаты
туберкулинодиагностики туберкулеза
R00 – R99
R 76.1 Анормальные
реакции на введение туберкулина
R 76.1.1 – подгруппа А
– “вираж” (первичное инфицирование)
R 76.1.2 – подгруппа Б
– гиперергическая реакция
R 76.1.3 – подгруппа В
– нарастание размера туберкулиновой
реакции
Туберкулез органов
дыхания – А15 – А16

1.3. Классификация

– Латентная туберкулезная
инфекция
В развитии туберкулезной
инфекции принято выделять:
ранний период
первичной туберкулезной инфекции
(РППТИ) – “Вираж” туберкулиновых
реакций – конверсия отрицательных
реакций на внутрикожное введение
туберкулина в положительную, не связанную
с вакцинацией против туберкулеза, или
нарастание реакции на фоне поствакцинальной
аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и
более.
инфицирование МБТ
(когда туберкулиновая проба положительная
более 1 года с момента “виража”.

– Туберкулез
В
основу классификации туберкулеза,
используемой в Российской Федерации,
положены несколько принципов. Это
клинико-рентгенологические и
патоморфологические особенности
туберкулезного процесса (в том числе
локализация и распространенность), его
течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная
отечественная классификация туберкулеза
принята на VII Российском съезде фтизиатров
и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта
2003 г. N 109: “О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в
Российской Федерации”. Классификация
состоит из четырех основных разделов:
клинические формы туберкулеза,
характеристика туберкулезного процесса,
осложнения туберкулеза, остаточные
изменения после излеченного туберкулеза.

У детей выделяют две основные клинические
формы туберкулеза органов дыхания:
– Первичный
туберкулезный комплекс (около 10%);
– Туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов
(75%);
Характеристика
туберкулезного процесса дается по
локализации процесса, по
клинико-рентгенологическим признакам
и по наличию или отсутствию в диагностическом
материале, полученном от больного, МБТ.

– повышение температуры
тела, чаще до субфебрильных цифр;
– слабость;
– повышенная
потливость, особенно ночная потливость;
– потеря веса (более
10% от идеального) и др.
В. Настоятельной
рекомендацией является сбор анамнеза:
– наличие контакта
с больным туберкулезом
– динамика предыдущих
ежегодных реакций на туберкулиновые
пробы
– сведения о вакцинации
(ревакцинации) против туберкулеза
При наличии хотя бы
одного симптома рекомендуется обследование
для полного исключения предположений
о туберкулезе.

Отсутствие клинических
симптомов не исключает заболевания!

Более, чем в 50% случаев
туберкулез у детей протекает бессимптомно,
поэтому основным методом выявления
туберкулезной инфекции (туберкулеза)
у детей является туберкулинодиагностика
(иммунодиагностика), основанная на
выявлении гиперчувствительности
замедленного типа в ответ на присутствие
микобактерий в организме.
Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 2b).

Лечение туберкулеза у детей

В настоящее время разработали специальные методы и схемы для лечения туберкулеза. Если лечение туберкулеза у детей началось вовремя и верно, то лечится практически каждый случай. В этой ситуации все зависит от квалификации медицинского персонала и от ответственности родителей.

Лечение не должно прерываться, необходимо регулярно принимать противотуберкулезные препараты. Больного ребенка лечат 3–4 препаратами на протяжении нескольких месяцев, которые по-разному воздействуют на туберкулезную палочку, поэтому их надо принимать в комплексе. Чаще всего врач предписывает следующие виды медикаментозных средств:

  • Фтивазид;
  • Гинк;
  • ПАСК;
  • Тубазид.

Или назначается лечение изониазидом вместе с витамином В, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом и традиционным стрептомицином. Лечение в стационаре может длиться от 3 до 9 месяцев.

Общая терапия

На поддерживающей стадии ребенок может находиться дома и родители должны обеспечить ему специальный уход и лечение около 4 месяцев. Постепенно нужно снижать дозу употребляемых препаратов, так как организм со временем очищается от инфекции. Но если форма запущена, лечение нужно продолжать в пульмонологии.

Профилактика туберкулеза у детей (вакцинация, соблюдение мер предосторожности при общении с инфицированными) дает возможность предупредить заболевание.

Вакцинация

У нас в стране широко используется вакцинация БЦЖ или БЦЖ-М, которая делается в роддоме. Введение вакцины – необходимое профилактическое предупреждение инфекции. Позже, уже в школьном возрасте всем деткам нужно делать ревакцинацию БЦЖ для того, чтоб иммунитет не угас.

Химиопрофилактика

Химиопрофилактика – предупреждающий метод туберкулезного процесса у детей из группы риска. Химиопрофилактика бывает 2 видов: первичная и вторичная химиопрофилактика.

Химиопрофилактика длиться около 3–6 месяцев при помощи одного или двух противотуберкулезных препаратов (фтивазида или метазида). Химиопрофилактика назначается только после того, как дети из группы риска проходят рентген и клиническое обследование.

Множество факторов влияет на то сколько будет продолжать химиопрофилактика туберкулеза. Сейчас уже есть много доказательств того, что химиопрофилактика способствует уменьшению туберкулезных заболеваний в 5–7 раз.

Надо так же помнить и правила детям, которые инфицированы: если у Вас кашель, то прикрывайте рот платком во избежание заражениях других! Профилактика туберкулеза у детей – это залог того, что Ваш малыш будет здоров!

▼СОВЕТУЕМ ОБЯЗАТЕЛЬНО ИЗУЧИТЬ▼

Цель лечебных
мероприятий при ЛТИ – вторичная
профилактика заболевания туберкулезом.
Тесты на высвобождение ИФН-

и проба с аллергеном туберкулезным
рекомбинантным имеют гораздо более
высокое прогностическое значение: лица
с положительными результатами заболевают
в течение двух последующих лет значительно
чаще, чем туберкулиноположительные.

Это является аргументом для первоочередного
проведения у лиц с положительными
результатами этих проб превентивного
противотуберкулезного лечения.
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).
Проведение превентивной
химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития
туберкулеза в дальнейшем в 5 – 7 раз [1,
3].

Показания к
превентивной химиотерапии:
– положительные
реакции на аллерген туберкулезный
рекомбинантный;
– положительные
реакции на тесты in vitro, основанные на
высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-
;
– наличие контакта
с больными туберкулезом;
– высокий риск
развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция,
лечение препаратами, вызывающими
иммуносупрессию и др.).

Рекомендуется
соблюдение основных принципов проведения
превентивной химиотерапии при ЛТИ.
1) Прием
противотуберкулезных препаратов (ПТП)
строго под контролем медицинского
работника.
2) Превентивное
лечение может быть проведено (в зависимости
от факторов риска и эпидемиологического
окружения ребенка) в условиях:

Туберкулез диагностика у детей

– туберкулезного
санатория, специализированного детского
сада;
– стационара
круглосуточного пребывания (детское
отделение);
– стационара дневного
пребывания;
– амбулаторных (при
изоляции источника заражения и проведении
заключительной дезинфекции) с привлечением
медицинской организации общей лечебной
сети (близость от места проживания,
фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

– Рекомендуется
назначение противотуберкулезных
препаратов I ряда длительностью от 3 до
6 месяцев (превентивная химиотерапия)
– Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2a).
Примечание: подробно
превентивное лечение расписано в
клинических рекомендациях по диагностике
и лечению латентной туберкулезной
инфекции у детей (2016 г.)

Лечение туберкулеза
Лечение детей больных
туберкулезом должно быть комплексным.
Химиотерапия – основной метод лечения
туберкулеза. Химиотерапия в фазе
интенсивной терапии проводится в
условиях стационара (круглосуточного
пребывания или дневного).
Примечание: подробно
лечение больных туберкулезом детей см.
в типических рекомендациях “Туберкулез
органов дыхания у детей” (2017 г.)

Профилактика.

С целью профилактики
туберкулеза у детей рекомендуется
проведение комплекса мероприятий,
способствующих предупреждению
инфицирования МБТ и возникновению новых
случаев туберкулеза.
– Наиболее эффективным
мероприятием является предупреждение
контакта с больным активной формой
туберкулеза. [1
– 4].

– Вакцинация против
туберкулеза в соответствии с Национальным
календарем профилактических прививок.
Противотуберкулезная вакцинация
обеспечивает предупреждение тяжелых
распространенных форм заболевания у
детей, снижая риск летальных исходов
[1
– 5,
13].
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).

Рекомендуется
диспансерное наблюдение лиц с ЛТИ
врачом-фтизиатром в VI группе диспансерного
учета (ГДУ).
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).
Длительность
диспансерного наблюдения рекомендуется
определять в зависимости от наличия
факторов риска и динамики иммунологических
тестов на фоне профилактических
мероприятий.

Обычно ребенок с ЛТИ
наблюдается у фтизиатра в течение одного
года, но срок наблюдения может быть
продлен до 24 месяцев. На фоне превентивной
химиотерапии рекомендуется проведение
мониторинга клинического (общий анализ
крови и мочи, анализ крови на АЛТ 1 раз
в месяц, консультация окулиста при
приеме этамбутола 1 раз в месяц) и
иммунологического (по окончании лечения
и снятия с учета проводятся иммунологические
кожные пробы).

Если чувствительность к
тестам сохраняется на прежнем уровне
или нарастает, рекомендуется повторить
рентгенологическое обследование (КТ
органов грудной клетки по решению
врачебной комиссии) через 6 месяцев и
перед снятием с учета.
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b). Основным критерием
эффективности диспансерного наблюдения
является отсутствие заболевания
туберкулезом в дальнейшем [1
– 4].

Если имеются данные об инфицировании палочкой Коха пациентов младшего детского возраста, то их наблюдает педиатр-фтизиатр. По достижении 3 лет пациенты переходят под наблюдение фтизиатра в диспансере.

Во избежание заболевания инфицированного, выполняется химиопрофилактика (прием противотуберкулезных медикаментов в течение 3 месяцев). Во время лечения 1 раз в 10 дней малыша нужно показывать врачу, а по завершении курса 1 раз в полгода.

Лечение туберкулеза у детей всегда комплексное и проходит в несколько этапов:

  1. Стационарное наблюдение.
  2. Санаторное лечение.
  3. Диспансеризация.

Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести болезни. В среднем необходимо около двух лет. Во многом скорость выздоровления пациентов младшего детского возраста зависит от того, как родители организовали режим питания — необходимо включить ежедневное употребление высококалорийной пищи. Также ребенку нужно много времени находиться на свежем воздухе, лучше, если это будет лесистый или морской регион.

Если у ребенка вираж туберкулезной реакции, необходимость помещения в стационар отсутствует. Врач назначает монотерапию в амбулаторных условиях. Период лечения составляет около 3 месяцев, чаще всего назначается тубазид или фтивазид.

Флюорография

Дети с виражом туберкулезной реакции находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года. По истечении этого времени необходимо пройти медицинское обследование, сдать анализ крови и ПЦР. При отрицательных показателях ребенок снимается с учета.

В случае положительных результатов обследования назначается комплексная терапия, включающая от двух до четырех препаратов. Лечение поэтапное: сначала выполняется интенсивная терапия, а на завершающем этапе – поддерживающая.

Если через 6–8 месяцев интенсивного лечения у ребенка сохраняются явные остаточные симптомы, то, возможно, потребуется хирургическое вмешательство.

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ

1. Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок не нуждается
в направлении к врачу-фтизиатру.
Заключение педиатра:
Здоров.
2. Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок нуждается
в направлении к врачу фтизиатру.
Обследование у фтизиатра не выявило
данных за инфицирование МБТ и за
туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Здоров.
3.

Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок нуждается
в направлении к врачу-фтизиатру.
Обследование у фтизиатра не выявило
данных за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Инфицирование микобактериями туберкулеза.
Здоров.
4. Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок нуждается
в направлении к врачу-фтизиатру.

Обследование у фтизиатра выявило данные
за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Туберкулез. Рекомендовано проведение
основного курса противотуберкулезной
химиотерапии.
5. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные
методы обследования, результаты
отрицательные.

Заключение фтизиатра:
Здоров.
6. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные
методы обследования, результаты
положительные. Обследование у фтизиатра
не выявило данных за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Инфицирование микобактериями туберкулеза.
Здоров.

Проведение профилактического
противотуберкулезного лечения.
7. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные
методы обследования, результаты
положительные. Обследование у фтизиатра
выявило данные за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Туберкулез.

Рекомендовано проведение
основного курса противотуберкулезной
химиотерапии.
8. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены лучевые
методы исследования грудной клетки.
Данных за туберкулез нет.
Заключение фтизиатра:
Данных за туберкулез органов дыхания
не выявлено.
9.

Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов
обследования ребенка. Предоставлены
результаты флюорографического
обследования окружения ребенка.
Заключение фтизиатра:
Данных за туберкулез в окружении ребенка
не выявлено. Рекомендовано обследование
ребенка.
10.

Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов
обследования ребенка. Не предоставлены
результаты флюорографического
обследования окружения ребенка.
Заключение фтизиатра:
Исключить заболевание туберкулезом не
представляется возможным. Рекомендовано
обследование ребенка.

Графическое представление
(схема) диагностики ЛТИ
и ведения пациента с
ЛТИ

┌─────────────────┐
│ Массовая

│иммунодиагностика│
└───────┬─────────┘ 


/
____________
Да
/ Нет
/
Реакция
┌──────────
изменена? /────────────┐
/
____________/ /
┌──────────────┐
┌───────────────┐
│ Направляется
│ │Не направляется│

Анализ крови и мочи

│ к
фтизиатру │ │ к фтизиатру

└──────┬───────┘
└───────────────┘

/
_____________
Да
/ Признаки Нет
/
туберкулеза
┌─────
есть? /─────────┐
│ _____________/

│ │
/
/
┌─────────────────┐
┌───────────────────────┐
│ Госпитализация,
│ │ Определение показаний │
│ лечение
│ │ к превентивной │
│ туберкулеза
│ │ химиотерапии │
└─────────────────┘
└─────────┬─────────────┘

/
__________________
Да
/ Показания Нет
/
к превентивной
┌────────
химиотерапии есть?

/─────┐
│ __________________/

│ │
/
/
┌──────────────┐
┌───────────────────┐
│ Проводится
│ │ Динамическое │
│ превентивная
│ │ наблюдение │
│ химиотерапия
│ │ у врача-фтизиатра │
└──────┬───────┘
└───────────────────┘
│                                                                                      │
/                                                                                      /
┌───────────────────────────────┐
┌───────────────────┐
│ Клинический,
иммунологический │ │Образовательную

│ мониторинг
│ │организацию │
└───────────────────────────────┘
│посещать
может │
└───────────────────┘

1. Алгоритм диагностики
туберкулезной инфекции у детей

Включает несколько
этапов диагностического поиска.

1.1. Отбор лиц с риском
развития локального туберкулеза в
учреждениях первичной медико-санитарной
помощи (ПМСП)
Лица с положительными
результатами на иммунологические тесты
отбираются при массовом обследовании
детского и подросткового населения
(скрининг). Проводится в условиях ПМСП.
С этой целью в России
проводится ежегодный скрининг на
туберкулез детского населения при
помощи внутрикожной пробы с аллергеном
туберкулезным очищенным в стандартном
разведении (проба Манту с 2 ТЕ) – массовая
туберкулинодиагностика.

С 8 летнего возраста
рекомендована проба с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест)
и по показаниям – детям до 7 лет (при
инфицировании МБТ).
Лица с положительным
результатом на пробу Диаскинтест, с
симптомами, похожими на туберкулез
(кашель более 3 недель, субфебрильная
температура более 2 недель), направляются
на консультацию фтизиатра.

Приложение

кости, мозг,
почки). Возбудитель туберкулеза находится
в организме трети населения земного
шара, это означает, что 2 миллиарда людей
планеты инфицированы туберкулезом.
Как вы могли заразиться
туберкулезом?
Пути проникновения
инфекции чаще всего – дыхательные пути,
когда микробы в огромном количестве
попадают с капельками слизи и мокроты,
которые выделяют больные туберкулезом
взрослые и подростки при чихании, кашле,
разговоре.

Микроскопия мазка

Больной заразной формой
туберкулеза, не получающий необходимое
лечение, заражает примерно 10 – 15 человек
в год. Для детей особо опасными являются
больные туберкулезом родственники
(мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д.) Реже
заразиться туберкулезом можно при
употреблении в пищу молочных продуктов
от больных туберкулезом животных.

Когда развивается
туберкулез?
При попадании
туберкулезной палочки в организм,
начинается “борьба” между микробом
и организмом. Защитные силы организма
(иммунитет) в большинстве случаев не
дают туберкулезу развиться. Поэтому
микобактерии туберкулеза могут находиться
в “спящем состоянии” в организме
инфицированного долгое время, не приводя
к болезни.

Но если иммунитет ослаблен,
или инфекция массивная и постоянно
поступает в организм ребенка (при
контакте), то в итоге развивается
заболевание – туберкулез.
Существуют факторы,
повышающие риск заболевания туберкулезом.
К таким факторам риска относятся: младший
и подростковый возраст ребенка, контакт
с больным туберкулезом, хронические
неспецифические заболевания органов
дыхания и мочевыводящей системы, сахарный
диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных
препаратов и др.

– Повышенная
утомляемость;
– Неподдающийся
лечению кашель (в течение 2 – 3-х недель);
– Снижение аппетита;
– Потеря веса;
– Раздражительность,
плохой сон;
– Повышение температуры
тела по вечерам (чаще 37,5 – 37,6);
– Ночная потливость;
При появлении
симптомов заболевания необходимо
обратиться к врачу!

Как выявляют
туберкулез?
У детей туберкулез
выявляют с помощью иммунодиагностических
проб. Ежегодно, начиная с одного года,
детям проводят туберкулинодиагностику
(пробу Манту с 2 ТЕ), с 8 лет – аллерген
туберкулезный рекомбинантный
(Диаскинтест). Затем по результатам проб
проводят рентгенологическое обследование.

Туберкулиновые пробы необходимо делать
для раннего выявления туберкулеза, так
как начальные его стадии протекают
бессимптомно (нет клинических признаков
болезни).
Как лечить туберкулез?
Туберкулез – серьезное
заболевание, требующее тщательного и
длительного лечения под наблюдением
специалиста (врача-фтизиатра).

Лечение
– 6 и более месяцев. При регулярном приеме
препаратов туберкулез излечим.
Во время проведения
курса лечения Ваш врач будет контролировать
переносимость противотуберкулезных
препаратов, в анализах крови ежемесячно
смотреть билирубин и ферменты печени.
При появлении жалоб на тошноту, рвоту
анализы назначают внепланово, врач
корректирует назначение препаратов.

Профилактика
туберкулеза
Профилактика
туберкулеза начинается до рождения
малыша – все окружение беременной женщины
должно пройти флюорографию. Продолжается
профилактика в родильном доме. Здоровым
новорожденным вводят вакцину против
туберкулеза на 3 сутки от рождения.
Вакцина предохраняет детей раннего
возраста от туберкулезного менингита,
развитие которого у не вакцинированных
приводит к летальному исходу.

В очаге
туберкулезной инфекции (больны
родственники) необходимо проводить
следующие мероприятия: постоянная
влажная уборка, изоляция больного или
ребенка от больного (санаторий),
заключительная дезинфекция после
изоляции больного. Детям из контакта
назначают профилактическое
противотуберкулезное лечение на 3 – 6
месяцев для предупреждения развития
заболевания.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия знаний